各種申請書・様式のダウンロード
当院との連携業務に関する、各種申請書及び様式をダウンロード頂けます。
| 様式 | 名称 | ダウンロード | 更新日 |
|---|---|---|---|
| 様式1 | 紹介患者事前申込書 | 【PDF】【word】 | 2019年7月 |
| 様式1-2 | 【心不全・循環器外来】紹介事前申込書 | 【PDF】 | 2024年7月 |
| 様式3-1 | 【PDF版】MRI・MRA検査申込書・同意書 | 【PDF】 | 2023年8月 |
| 【WORD版】MRI・MRA検査申込書・同意書 | 【word】 | 2023年8月 | |
| 【PDF】 | 2022年3月 | ||
| MRIの検査を受けられる方へ ～MRI検査前チェックリスト～ |
【PDF】 | 2020年6月 | |
| 様式3-2 | CT検査申込書 | 【PDF】 【word】 | 2023年8月 |
| 様式5 様式7 |
【PDF版】PET/CT診療情報提供書・同意書 検査を受けられる患者さんへ PET/CTをご依頼頂く前にお読みください |
【PDF】 | 2022年3月 |
| 【Excel版】PET/CT診療情報提供書・同意書 検査を受けられる患者さんへ PET/CTをご依頼頂く前にお読みください |
【Excel】 | 2022年3月 | |
| 【PDF】 | |||
| 様式21 | アミロイドPET検査確認書 | 【PDF】 【word】 | 2024年3月 |
| 様式8 | 【PDF版】シンチグラフィー検査申込書・同意書 | 【PDF】 | 2022年3月 |
| 【Excel版】シンチグラフィー検査申込書・同意書 | 【Excel】 | 2022年3月 | |
| 【PDF】 | 2022年3月 | ||
| 様式9 | スパイロメトリー申込FAX・患者紹介状 | 【PDF】 【word】 | 2019年7月 |
| 様式11 | 開放型病床利用紹介患者事前申込書 | 【PDF】 【word】 | 2019年4月 |
| 様式12 | セカンドオピニオン外来申込書 | 【PDF】 【Excel】 | 2020年5月 |
| 様式13 | セカンドオピニオン外来同意書 | 【PDF】 【Excel】 | 2020年5月 |
| 名古屋医療センター登録医申込書 | 【PDF】 【word】 | 2019年12月 | |
| 様式14 | 金鯱メディネットお申し込み用紙 | 【PDF】 【word】 | 2022年4月 |
| リモートデスクトップ導入マニュアル | 【PDF】 | 2021年11月 | |
| カルナコネクト新規申込書 | 【PDF】 【Excel】 | 2023年7月 | |
| カルナコネクト利用規約 | 【PDF】 | 2023年7月 | |
| カルナコネクト依頼先施設 追加登録申込書 | 【PDF】 | 2023年12月 | |
| 様式15-1 | 照会閲覧依頼書(医院用) | 【PDF】 【word】 | 2019年7月 |
| 様式15-2 | 照会閲覧依頼書(薬局用) | 【PDF】 【word】 | 2022年5月 |
| 様式15-3 | 照会閲覧依頼書(治験用) | 【PDF】 【word】 | 2020年7月 |
| 様式16 | がんゲノム医療相談外来申込書 | 【PDF】 【Excel】 | 2019年7月 |
| 様式18 | 服薬管理情報提供書（トレーシングレポート） | 【word】 | 2020年4月 |
| 様式19 | 服薬管理情報提供書（トレーシングレポート） 新型コロナウイルス対策用 |
【word】 | 2020年3月 |
| 様式20 | 服薬管理情報提供書（がんトレーシングレポート） | 【word】 | 2020年4月 |
※ファイルのリンクを右クリック「対象をファイルに保存」してご利用ください。
※様式の内容は予告なく変更する事がございます。予めご了承ください。
●PDFファイルの閲覧・印刷について
 |
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。 |
お問合せ先
受付時間：平日午前8時30分～午後5時まで
●電話：052-951-1206（連携室直通）
●FAX：052-951-1207（連携室専用）
夜間・休日および緊急時の連絡先
●代表：052-951-1111（交換台より内線2551）
●FAX：052-951-1134（ER室）
